Rozbor nákladů jednotlivých typů služeb péče o ohrožené děti

Více než rok od nabytí účinnosti novely zákona o sociálně-právní ochraně dětí, která přinesla zásadní změny do systému péče o ohrožené děti, je vhodnou příležitostí pro aktualizaci ekonomických dat a revizi údajů o nákladovosti jednotlivých typů služeb.

Změna zákona sledovala několik cílů: Vytvoření podmínek pro systematickou sociální práci s rodinami, zvýšení podpory náhradní rodinné péče (resp. vytvoření plnohodnotné alternativy k umisťování dětí do ústavní péče) a stanovení pravidel pro činnost služeb v oblasti sociálně-právní ochrany (tzv. „pověřených osob“).

Všechny tyto změny mají i ekonomické dopady. Některé z nich jsou vyčíslitelné obtížněji, resp. projevují se až v dlouhodobém horizontu. Je úkolem studií, které se zabývají problematikou této oblasti, zhodnotit společenský přínos jedince, jemuž je zajištěn vývoj v přirozeném prostředí rodiny oproti dítěti, které je vystaveno dopadům institucionální péče. V současné době jsou k dispozici desítky vědeckých prací zkoumajících otázky vývojové psychologie či srovnávací studie zaměřené na výskyt sociálně-patologických jevů. Zevrubná studie zkoumající ekonomický aspekt těchto jevů k dispozici v českém prostředí není. Tento článek se proto zaměřuje na faktory, které lze sledovat z perspektivy uplynulého roku, resp. několika let předcházejících.

Náklady na náhradní péči

Náklady veřejných rozpočtů na jednotlivé typy náhradní péče o dítě lze (použijeme-li jako základní jednotku průměrné měsíční náklady na jedno dítě) vypočítat s přesností v řádech jednotek tisíců Kč. Je přitom nutno zdůraznit, že jde o náklady minimální. Neexistuje jednotný systém vykazování výkonů ani evidence výdajů, které jsou v systému péče o ohrožené děti realizovány. Rozbor se proto zaměřuje na opakované systémové finanční transfery. Formou různých grantových a dotačních programů, jednorázových darů a podpor jsou z veřejných zdrojů vynakládány další prostředky.

Co se týče sledování výkonů, např. u školských a zdravotnických zařízení jsou evidovány skutečné dny pobytu, resp. ošetřovací dny. Dotace jsou však poskytovány na celkovou kapacitu ústavu bez ohledu na obsazenost, případně na organizaci jako celek. Oproti tomu zařízením pro děti vyžadující okamžitou pomoc jsou při nepřítomnosti dítěte delší než dva dny státní příspěvky kráceny. Tyto podrobnosti však přesahují rozsah tohoto článku.^[1] Dostupné „systémové“ údaje k vytvoření rámcového obrazu o nákladovosti služeb a jejich vzájemnému porovnání postačují. U všech typů služeb se vychází z průměrného počtu dětí, které byly v daném roce v péči. Počty dětí v jednotlivých typech služeb či péče se v průběhu roku liší a vyvíjejí, pokud bychom použili stav k určitému datu, mohlo by dojít k významnému zkreslení^[2].

Náklady na pěstounskou péči a zařízení v sociální oblasti

Z pohledu výdajů veřejných rozpočtů se změny účinné od 1. ledna 2013 nejmarkantněji projevily v oblasti náhradní rodinné péče, zejména péče pěstounské a poručnické. Během jediného roku se počet pěstounských (poručnických) rodin v České republice zvýšil z 8900 na 9800, tedy o více než 10 %. Díky tomu se podařilo zajistit péči v rodinném prostředí o téměř 12 % více dětem, než v roce 2012 (11 350 dětí v pěstounské péči na konci roku 2012 oproti 12 700 dětem v závěru roku 2013). Podařilo se rozšířit i počet rodin poskytujících krátkodobou (krizovou) pomoc dětem ve formě pěstounské péče na přechodnou dobu. Zatímco na počátku roku 2012 bylo v celé České republice pouhých sedm rodin zajišťujících tuto potřebnou službu, v současné době je jich k dispozici 115. V roce 2013 prošlo pěstounskou péčí na přechodnou dobu 234 dětí. V předchozích letech by většina z těchto dětí skončila v kojeneckých ústavech či dětských domovech.

Rozvoj pěstounské péče spolu s navýšením odměny pěstouna a určitou valorizací dalších dávek pěstounské péče se promítl i do výdajů státního rozpočtu. V roce 2012 činily celkové výdaje státního rozpočtu na pěstounskou péči 1241 tis. Kč. V roce 2013 šlo již o 1951 tis. Kč, tedy o více než 57 %. Do konce roku 2012 se systémová podpora náhradních rodičů omezovala na dávky pěstounské péče. Od počátku roku 2013 získali pěstouni nárok na další doprovázející a odborné služby, jejichž fungování je zajištěno státním příspěvkem na výkon pěstounské péče. Ten je vyplácen obcím, krajům a dalším pověřeným organizacím, které s pěstouny uzavírají obligatorní dohodu o výkonu pěstounské péče.

Státní příspěvek je vázán na uzavřenou dohodu a činí 48 000 Kč ročně. Vzhledem k tomu, že rok 2013 znamenal určité přechodové období pro uzavírání dohod (nejzazším termínem byl 30. červen), nedošlo prozatím k „plnému“ čerpání státního příspěvku. Výdaje na tento nový finanční transfer proto činily 270 mil. Kč. Celkové systémové náklady na pěstounskou péči v roce 2013 představují 2,26 mld. Kč (podrobná struktura výdajů – viz tabulka 1). Stát sice na straně příjmů získává od rodičů dětí výživné, ale vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici souhrnná data o výši tohoto výživného a úspěšnosti (či neúspěšnosti) jeho vymáhání, nejsou celkové náklady státu ve výpočtu o tyto příjmy kráceny.

Vyčíslení nákladů

Průměrný počet dětí v tomto typu náhradní rodinné péče činil v průběhu roku 2013 12 376 dětí.^[3] Měsíční náklady státu na jedno dítě v pěstounské péči tedy činily 15 220 Kč (182 651 Kč ročně). I přes výrazné meziroční navýšení je pěstounská péče nejen z hlediska dopadu na dítě, ale i ekonomiky nejvýhodnějším typem péče o dítě, které je nuceno opustit svou vlastní rodinu. Dražší jsou i tzv. zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc (ZDVOP), kde stát přispívá každý měsíc částkou 22 800 Kč na jedno dítě. Největším provozovatelem těchto zařízení je Fond ohrožených dětí (tzv. Klokánky) s 50 % podílem v tomto segmentu pobytových služeb pro děti. Celkové výdaje státního rozpočtu na tento typ služeb činí 300 mil. Kč, jejich celková kapacita je 1250 lůžek (s průměrnou obsazeností v počtu 1170 dětí).

Objektivní výpočet nákladů komplikuje skutečnost, že téměř celá zbývající polovina zařízení funguje jako „přidružená výroba“ kojeneckých ústavů a dětských domovů, přičemž u řady z nich dochází k přímému překrývání kapacity ústavu a ZDVOP (tyto náklady jsou zohledněny v části týkající se zdravotnických zařízení). Vzhledem ke zmíněnému krácení v době nepřítomnosti dítěte činí průměrný státní příspěvek na dítě ve ZDVOP 22 075 Kč (toto krácení je však u provozovatelů registrovaných jako poskytovatelé sociálních služeb kompenzováno dotací na výkon této služby).

Pozornému čtenáři neuniklo, že v této části rozboru chybí vyčíslení nákladů na děti umístěné v domovech pro osoby se zdravotním postižením. Těchto dětí je cca 700 z celkových 9000 klientů domovů.^[4] Pokud bychom vzali za výchozí údaje stejně jako u ostatních služeb pouze dotace ze státního rozpočtu, dojdeme k výsledku, že finanční podpora státu se pohybuje pouze v řádech tisíců Kč měsíčně. Pobyt v domovech je však ze strany klientů hrazen příspěvkem na péči, tedy státní dávkou, jejímž příjemcem jsou v případě klientů umístěných v pobytových službách přímo tato zařízení. Další zdroje plynou z veřejného zdravotního pojištění. Starší studie hovoří o nákladech na dítě umístěné v domově pro osoby se zdravotním postižením kolem 30 000 Kč měsíčně, financování tohoto typu služeb však bude předmětem některého z dalších příspěvku.

Náklady ústavních zařízení ve školské oblasti

U školských zařízení je evidentní výrazný rozdíl mezi vykazovanou kapacitou (která je ovšem právě tím kritériem, podle něhož jsou finanční prostředky ze státního rozpočtu poskytovány) a skutečnou obsazeností zařízení. Počet dětí umisťovaných do školských zařízení ústavní péče trvale klesá, systémové změny však na tento trend reagují nedostatečně nebo s výrazným zpožděním. To se projevuje na vzrůstajících průměrných nákladech na péči. Kromě této diference jsou, zejména ve výchovných ústavech, významným faktorem ovlivňujícím skutečnou obsazenost ústavů také časté útěky dětí (viz tabulka 2). V celkovém srovnání však tento faktor není zohledňován, protože se vychází z předpokladu, že i u dítěte na dlouhodobém útěku, jemuž je nařízena ústavní nebo ochranná výchova, je nutno počítat s eventualitou jeho návratu do zařízení.

Průměrné měsíční náklady na dítě ve školských zařízeních činí měsíčně 37 358 Kč. Krajským a soukromým zařízením (dětským domovům) je poskytováno 24 480 Kč na dítě měsíčně, u státních zařízení činí náklady 36 246 Kč měsíčně v případě dětských domovů se školou, 60 986 Kč u výchovných ústavů (započteme-li dobu na útěcích, jde o 78 465 Kč měsíčně) a stěží uvěřitelných 95 929 Kč (!) měsíčně u dítěte umístěného v diagnostickém ústavu. Právě zde je možno nalézt zdroje pro tolik potřebnou terénní depistážní a diagnostickou práci, zvláště, když nový občanský zákoník a novela zákona o výkonu ústavních a ochranné výchovy zásadně mění roli diagnostických ústavů v systému. Do konkrétních zařízení bude děti napříště umisťovat soud, diagnostika pak bude probíhat již přímo v dětském domově. Děti se tak vyhnou změně prostředí několika ústavů.

Náklady ústavních zařízení ve zdravotnické oblasti

Zatímco školská zařízení se zaměřují na děti věku od 3 do 18 let, péče o nejmenší děti je svěřena pobytovým službám ve zdravotnické oblasti, tzv. kojeneckým ústavům (dle nové právní terminologie „dětské domovy pro děti do 3 let věku“)^[5]. Na počátku roku 2013 (resp. k poslednímu dni roku 2012) bylo v kojeneckých ústavech umístěno 1397 dětí, ve stejném období o rok dříve 1425 dětí. Průměrný počet dětí v kojeneckých ústavech se tedy pohybuje kolem 1400.

Kojenecké ústavy jsou financovány zejména příspěvky jejich zřizovatelů. Přestože jde z hlediska sektorového zařazení o zdravotnická zařízení, na úhradě zdravotní (charakterem spíše ošetřovatelské) péče se zdravotní pojišťovny nepodílí. Zřizovateli naprosté většiny kojeneckých ústavů jsou kraje, jeden ústav je součástí státní Thomayerovy nemocnice a 5 ústavů zřizují statutární města (Praha, Brno, Ostrava, Plzeň a Liberec). Celkový souhrn příspěvků zřizovatelů v roce 2013 činil 672 mil. Kč. K tomu je nutné započítat prostředky, které kojenecké ústavy získávají prostřednictvím již zmíněných zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc z rozpočtu Ministerstva práce a sociálních věcí. V roce 2013 šlo o více než 112 mil. Kč. Celková systémová podpora z veřejných rozpočtů na provoz těchto zařízení činí 784 mil. Kč (u jednoho zařízení je započítána pouze část nákladů).

Vedle toho jsou ústavům poskytovány další prostředky ve formě jednorázových darů a příspěvků obcí a dalších subjektů veřejné správy, ty však nejsou do výpočtu zahrnuty. Průměrné měsíční neinvestiční náklady na jedno dítě umístěné do kojeneckého ústavu činí minimálně 46 667 Kč (viz tabulka 3).

* Celkový příspěvek pro organizaci Sdružení ozdravoven a dětských léčeben (do výpočtu nákladů na dítě je zahrnuto pouze 40 % celkového příspěvku).

Srovnání: Vyplatí se investovat do systematické sociální práce?

Kromě výše uvedených nákladů na děti, které jsou umístěny v náhradních typech péče, vynakládá stát další prostředky na ochranu práv dítěte prostřednictvím orgánů sociálně-právní ochrany 413 Kč ročně na jedno dítě. Podle dostupných analýz potřebuje pomoc ve formě méně intenzivní sociální práce každá desátá rodina, ve velmi intenzivní formě pak 2 % všech rodin a dětí (tyto rodiny jsou označováno jako dysfunkční). I kdybychom vzali v potaz pouze tuto skupinu, vychází, že na sociální práci v terénu se skutečně ohroženými dětmi vynakládá stát na jedno dítě 1719 Kč měsíčně. Zhruba stejná částka plyne prostřednictvím dotačního řízení na terénní a ambulantní služby poskytované v režimu sociálních služeb. Při započtení výdajů na další typy služeb činí průměrné náklady na jedno ohrožené dítě 3500 Kč měsíčně. K podobným výsledkům došla před několika lety Analýza legislativy, financování a řízení systému péče o ohrožené děti^[6].

Přímá podpora rodin formou systematické sociální práce tedy stále představuje nejefektivnější formu pomoci. Pokud dítě přesto musí opustit rodinu, je z hlediska všech faktorů (vývojově psychologického, sociálního, ekonomického atd.) nevhodnější formou náhradní rodinná péče. Dosavadní systém založený na nadužívání ústavní péče se jeví jako překonaný nejenom z hlediska vědeckých poznatků o dopadech tohoto typu péče na vývoj dítěte, ale i z hlediska ekonomického. V posledních letech se prohlubuje rozpor mezi zvýšenou potřebou nedostatkových (a přitom z hlediska nákladů velmi nízkonákladových terénních a ambulantních služeb) a přebujelou sítí velmi drahých pobytových zařízení. Přitom je zřejmé, že významnou část zdrojů (lidských, materiálních a finančních) lze využít právě pro tento chybějící typ služeb. Další kroky ve změnách systému péče o ohrožené děti by se proto měly zaměřit tímto směrem.

Poznámky

1. V tabulce nákladů školských zařízení je pro ilustraci uvedeno, jak se tyto zpřesněné údaje promítají do výsledku výpočtu nákladů na jedno dítě.
2. Např. počet dětí v pěstounské péči se za jediný rok zvýšil téměř o jeden a půl tisíce. Pokud by ve výpočtu použit stav ke konci roku, průměrné náklady na jedno dítě by vycházely výrazně nižší, než při zohlednění průběžného stavu v celém roce.
3. Vypočteno na základě počtu vyplacených dávek „příspěvek na úhradu potřeb dítěte“, na níž má nárok každé dítě umístěné do pěstounské nebo osobní poručenské péče. Během roku se počet dávek pohyboval v rozmezí od 11 358 (na počátku roku) po 12 926 dávek (v září 2013).
4. I v odborné literatuře se setkáváme s tvrzením, že v těchto ústavech v sociální oblasti se nalézá 9000 dětí, jde však o celkový počet klientů, přičemž naprostá většina z nich je zletilých.
5. Toto sektorové rozdělení, které v současné době nemá věcné opodstatnění, je i rámci postkomunistických zemí ojedinělým reliktem. Vede mj. k nesmyslnému rozdělování sourozenců, střídání prostředí a kompetenčním sporům, zejména, kdy je třeba zajistit péči o dítě s kombinovanými potřebami.
6. Analýza legislativy, řízení a financování systému péče o ohrožení děti, Výzkumný ústav práce a sociálních věcí, v. v. i., 2010

Autor působí ve veřejné správě od roku 1993, mj. jako tajemník Městského úřadu, krajský radní pro oblast sociální péče či jako ředitel odboru MPSV.

PhDr. Miloslav Macela